Propositions sur la prévention, l’efficacité, l’équité et la maîtrise des arrêts de travail

Dans le sillage du rapport sur la santé au travail remis par la députée Charlotte Lecocq publié en août 2018, un nouveau rapport intitulé « Plus de prévention, d’efficacité, d’équité et de maîtrise des arrêts de travail »  a été remis le 20 février 2019 à Edouard Philippe, Agnès Buzyn et Muriel Pénicaud.

Sur la base de 9 constats, 20 propositions sont formulées pour mobiliser l’ensemble des acteurs concernés par les arrêts de travail.

Constat n°1 : Prévenir d’abord, et ainsi éviter des arrêts

L’objectif affiché est la lutte contre l’absentéisme de courte durée. A ce titre deux proposions émergent :

Proposition 1 : des organismes de prévoyance fournissent à leurs entreprises clientes des profils simples d’absentéisme, permettant des comparaisons au sein d’un secteur d’activité. L’assurance maladie, pourrait mettre en oeuvre un outil similaire en lien avec les branches d’activité. Le profil comparé de l’entreprise serait transmis au CSE.

Proposition 2 : il pourrait être posé pour l’entreprise une obligation de diagnostic de sa situation d’absentéisme pour maladie et, le cas échéant, de définition d’un plan d’action de prévention. Dans une logique assurantielle, des systèmes de modulation du taux de cotisation maladie pourraient être définis, pour tenir compte par exemple de l’écart du profil de sinistralité en matière d’arrêt de travail maladie d’une entreprise par rapport à la distribution de cette sinistralité dans son secteur d’activité. Une bonification pourrait être envisagée pour les populations susceptibles de subir un effet d’éviction (salariés âgés, en situation de handicap, autres…).

Constat n°2 : Changer le paradigme de gestion des arrêts longs

Tant l’intérêt des personnes en arrêt de longue durée que la maîtrise durable des évolutions des dépenses d’arrêt de travail appellent que soit fortement reformulé l’objectif fixé aux dispositifs d’indemnisation : la reprise du travail, et que soit fermement recherchée la redéfinition des articulations entre les différentes parties prenantes pour les rendre solidaires de l’atteinte de cet objectif.

Proposition 3 : déterminer le délai au terme duquel devra avoir eu lieu la visite d’évaluation ou de pré-reprise. La mission pense à cet égard qu’elle devrait se situer entre 6 semaines et 3 mois maximum après le début de l’arrêt de travail.

Proposition 4 : coordination systématisée entre médecin traitant, médecin conseil et médecin du travail.

Proposition 5 : revoir les règles de l’indemnisation des arrêts de travail et de l’invalidité.

Proposition 6 :  le poids des arrêts de travail des « seniors » constitue la seconde cause d’explication majeure de l’augmentation de la dépense globale. Il est nécessaire que la future réforme des retraites prenne en compte la réduction progressive de leurs capacités de travail en intensifiant les actions d’adaptation du poste de travail, en faisant jouer les dispositifs de retraite progressive, de réduction progressive d’activité, de retraite pour inaptitude.

Constat n°3 : Donner aux médecins de meilleurs outils et repères pour prescrire les arrêts de travail

L’objectif est de procéder à des contrôles « sur personne » plus individualisés, paramétrés en fonction de critères médicaux. Cet objectif devra intégrer de manière prioritaire la prévention de la désinsertion professionnelle et l’accompagnement de l’assuré en vue de sa reprise du travail.

Proposition 7 : former les médecins à la problématique des arrêts de travail et de leurs prescriptions (entretiens confraternels, groupes d’échanges de pratiques…)

Proposition 8 : faire évoluer les modèles CERFA de prescription des arrêts de travail maladie ou AT/MP, ainsi que les interfaces du service de télétransmission des arrêts de travail pour assurer la traçabilité de l’arrêt, organiser la collaboration des médecins prescripteurs, conseil et du travail, en permettant une mise en relation rapide ;  simplifier les formulaires en supprimant les multiples zones sans utilité thérapeutique (horaires de sortie) ; organiser les modalités d’une alternative à l’arrêt de travail à temps complet, via le temps partiel thérapeutique ou le télétravail.

Proposition 9 : mettre en place un tableau de bord permettant à chaque médecin de décrire sa pratique de prescription d’arrêt de travail et de la comparer avec celle de ses confrères.

Proposition 10 : coordonner le parcours de prescriptions d’arrêt de travail pour éviter le « nomadisme de prescription ».

Constat n°4 : Offrir des alternatives à l’arrêt de travail pour maladie à temps complet

Proposition 11 : la mission propose que le médecin puisse prescrire la possibilité du travail à domicile, sous forme de télétravail, de manière alternative à une mise au repos total ou partiel. Il s’agirait d’une option au choix du salarié.

Constat n°5 : Contrôler plus efficacement les abus

Proposition 12 : la mission propose de supprimer les obligations de présence au domicile ou de maintien dans la circonscription de la caisse primaire. Elle appelle l’Assurance maladie à transformer son dispositif et réinvestir le contrôle des arrêts courts. Privilégier les contrôles médicaux sur personne par convocation au cabinet du médecin conseil ou à celui d’un médecin assermenté par le service médical de l’Assurance maladie. Informer l’employeur sur le sort réservé à la demande d’un contrôle qu’il a pu demander à l’Assurance maladie de réaliser.

La CPAM pourrait mettre fin à l’indemnisation au cas où l’assuré se serait soustrait au contrôle du médecin mandaté par l’employeur sans motif légitime.

Proposition 13 : s’il est donné suite à la proposition précédente, les sociétés qui organisent des contre-visites pour le compte de l’employeur devront revoir leur modèle. La mission propose de modifier les textes liant le résultat de la contre-visite diligentée par l’employeur et les décisions de la CPAM. Un cahier des charges organisant les contre-visites menées par ces sociétés serait mis en place. La CPAM pourrait mettre fin à l’indemnisation au cas où l’assuré se serait soustrait au contrôle du médecin mandaté par l’employeur sans motif légitime.

Constat n°6 : Dépasser la problématique des jours de carence

Proposition 14 : l’ensemble des organisations de salariés est hostile à l’introduction d’un jour de carence d’ordre public. Laquelle est souhaitée par les représentants des entreprises, qui verraient là la possibilité de faire réduire par la loi un avantage résultant de négociations sociales, accordé
certainement en contrepartie de concessions d’autres natures acceptées par les salariés.
La mission suggère que cette hypothèse ne soit envisagée que comme contrepartie à des évolutions permettant une meilleure prise en charge de certaines populations de salariés non couvertes par le complément employeur prévu par la loi de mensualisation.

Constat n°7 : Viser conjointement équité et allègement des coûts de gestion

Le rapport pointe du doigt la complexité des règles d’indemnisation des arrêts de travail. Leur gestion est d’une lourdeur excessive et varie d’un secteur à l’autre.

Proposition 15 : harmoniser les périodes de référence relatives aux droits et au calcul des indemnités journalières maladie, maternité et AT-MP. Par ailleurs, les salaires de référence seraient ceux versés uniquement par le ou les employeurs du salarié au jour de l’arrêt (et non plus ceux versés par des entreprises que le salarié a quitté avant son arrêt de travail). Enfin la période de référence serait unique, correspondant aux 12 mois précédant le jour de l’arrêt.

Proposition 16 : possibilité d’une extension et d’une simplification du complément légal employeur prévu par la loi de mensualisation. Le premier objectif serait d’étendre le complément employeur à l’ensemble des catégories de salariés, avec le minimum d’exceptions possibles. Le second objectif serait d’aligner les conditions d’ouverture du droit au complément employeur sur celle de la sécurité sociale, ce qui permettrait aux personnes nouvellement embauchées (notamment les CDD) de bénéficier du complément employeur dès lors qu’elles sont éligibles à l’indemnisation par la Sécurité sociale. De même un alignement des règles de carence du complément employeur (aujourd’hui 7 jours) sur celles de la sécurité sociale (3 jours) pourrait être envisagé.

Proposition 17 : l’indemnité journalière versée par la sécurité sociale pourrait être forfaitisée au titre des 30 premiers jours d’arrêt de travail.  Cela permettrait de fixer l’indemnité journalière à la même valeur pour tous les salariés, quels que soient leurs salaires, les employeurs compensant, comme aujourd’hui, jusqu’à hauteur de 90 % du salaire. Cette mesure, neutre pour la sécurité sociale, représenterait une économie directe pour toutes les entreprises dont le salaire moyen est inférieur au double du forfait. Elle serait donc globalement favorable aux petites entreprises et aux entreprises de main d’œuvre. L’ensemble des entreprises bénéficierait d’un allègement massif des coûts de gestion des indemnités journalières : les arrêts de moins d’un mois représentent en effet 75 % de l’ensemble des arrêts. Enfin, cette simplification massive permettrait d’envisager une seconde simplification majeure ; la généralisation de la subrogation et donc du maintien de salaire.

Constat n°8 : Combler le déficit de données et d’analyses

La mission a été frappée d’observer combien la connaissance du système par la plupart de ses protagonistes est relative.

Proposition 18 : l’assurance maladie doit favoriser le partage de connaissance. En ce sens, un rapport annuel d’analyses et de propositions pourrait être rédigé et constituerait la base d’une discussion.

Proposition 19 : il est proposé de pousser la généralisation du système d’échanges dématérialisés entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires et d’exploiter davantage les données collectées.

Constat n°9 : Organiser la gouvernance du système

Proposition 20 : Pour amorcer la réflexion sur ce sujet, la mission suggère, en forme d’hypothèse, d’ancrer la gouvernance dont le système a besoin autour de l’Assurance maladie au vu de son caractère central dans le dispositif. La mission propose à cet effet que soit donnée, aux côtés des partenaires sociaux représentant les entreprises (et / ou les branches d’activité), une place consultative aux représentants des patients, des médecins prescripteurs, des organismes de couverture complémentaire, et du système des services de santé au travail.